Abordagem cirúrgica da taquicardia ventricular instável associada a aneurisma de ventrículo esquerdo: resultados da evolução hospitalar / Surgical approach to unstable ventricular tachycardia associated with left ventricular aneurysm: results of hospital evolution

INTRODUÇÃO: O aneurisma de VE (ANEUVE) é uma complicação pós IAM e da doença de Chagas. É causa de arritmias, ICC e tromboembolismo. O CDI está indicado para prevenção da morte súbita arrítmica na ausência de causas removíveis. O ANEUVE pode ser ressecado cirurgicamente e, quando, aplica-se outras abordagens (endoaneurismorrafia, reconstrução do VE, revascularização miocárdica e ablação do foco arritmogênico) pode abolir o circuito da arritmia, melhorar a função ventricular e com isso o prognóstico dos pacientes (P). Objetivo: Apresentar a experiência da fase hospitalar da aneurismectomia de VE com TV instável. Métodos: Revisaram-se os prontuários de 14 P com ANEUVE e TVS hemodinamicamente instável (10P com ICo, 4P DCh; média de idade 60±5,6a, variando entre 52 e 70 a; média da FEVE 35±10%). Após a aneurismotomia, procedeu-se a indução da TV com estimulação ventricular programada (EVP) seguida de mapeamento endocárdico. Após a localização da área alvo realizou-se a ablação com cateter com RF (Cardioablate®). Nova EVP era realizada e, em caso de não indução da TV a cirurgia era complementada com a endoaneurismorrafia e reconstrução do VE com retalho de pericárdio. A revascularização miocárdica era a etapa final caso indicada. Antes da alta hospitalar, os P eram submetidos à EVP. Sendo negativa recebiam alta, em tratamento clínico, em caso positivo submetiam-se ao implante do CDI. Resultados: O ANEUVE localizou-se predominantemente na região anterior. A trombose ventricular foi observada em 3/14P (21%). A TV foi induzida e ablacionada com RF em 14/14 casos (100%). Em apenas 1P (7%) a TV foi reinduzida após a aneurismectomia. Houve tendência de melhora da FE no PO em 12/14P (35±9,8 vs. 39±7,7%; p=0,156). Em 13/14P (93%) a TV não mais foi induzida. Um P (7%) morreu por choque séptico, ainda internado. Um P implantou CDI devido a reindução de TV. Os outros P receberam alta estáveis. Conclusões: a) a aneurismectomia com abordagens para TVS é conduta eficaz em P com risco de MS; b) a comprovação do sucesso terapêutico pode ser demonstrada ainda na cirurgia e confirmada antes da alta com a EVP; c) a conduta utilizada evitou o implante de CDI na maioria dos casos.

Atrial Fibrillation Ablation in Systolic Dysfunction: Clinical and Echocardiographic Outcomes / Ablação da Fibrilação Atrial na Disfunção Sistólica: Evolução Clínica e Ecocardiográfica

Background: Heart failure and atrial fibrillation (AF) often coexist in a deleterious cycle. Objective: To evaluate the clinical and echocardiographic outcomes of patients with ventricular systolic dysfunction and AF treated with radiofrequency (RF) ablation. Methods: Patients with ventricular systolic dysfunction [ejection fraction (EF) <50%] and AF refractory to drug therapy underwent stepwise RF ablation in the same session with pulmonary vein isolation, ablation of AF nests and of residual atrial tachycardia, named "background tachycardia". Clinical (NYHA functional class) and echocardiographic (EF, left atrial diameter) data were compared (McNemar test and t test) before and after ablation. Results: 31 patients (6 women, 25 men), aged 37 to 77 years (mean, 59.8±10.6), underwent RF ablation. The etiology was mainly idiopathic (19 p, 61%). During a mean follow-up of 20.3±17 months, 24 patients (77%) were in sinus rhythm, 11 (35%) being on amiodarone. Eight patients (26%) underwent more than one procedure (6 underwent 2 procedures, and 2 underwent 3 procedures). Significant NYHA functional class improvement was observed (pre-ablation: 2.23±0.56; postablation: 1.13±0.35; p<0.0001). The echocardiographic outcome also showed significant ventricular function improvement (EF pre: 44.68%±6.02%, post: 59%±13.2%, p=0.0005) and a significant left atrial diameter reduction (pre: 46.61±7.3 mm; post: 43.59±6.6 mm; p=0.026). No major complications occurred. Conclusion: Our findings suggest that AF ablation in patients with ventricular systolic dysfunction is a safe and highly effective procedure. Arrhythmia control has a great impact on ventricular function recovery and functional class improvement. .

Fundamento: Insuficiência cardíaca e fibrilação atrial (FA) frequentemente coexistem em um ciclo deletério. Objetivo: Avaliar a evolução clínica e ecocardiográfica de portadores de disfunção ventricular e FA tratados com ablação por radiofrequência (RF). Métodos: Portadores de disfunção sistólica [fração de ejeção (FE) < 50%] e FA rebelde a tratamento clínico foram submetidos à ablação por RF escalonada em três etapas na mesma sessão com isolamento das veias pulmonares, ablação dos ninhos de FA, pesquisa e ablação de taquicardias atriais e "taquicardia de background". Os dados clínicos (classe funcional da NYHA) e ecocardiográficos (FE; diâmetro do átrio esquerdo) pré- e pós-procedimento foram comparados (teste de McNemar e teste t, respectivamente). Resultados: 31 pacientes (6 mulheres, 25 homens) de 37 a 77 anos (média, 59,8 ± 11 anos) foram submetidos à ablação por RF. A cardiopatia foi predominantemente idiopática (19 p; 61%). Na evolução média de 20,3 ± 17 meses, 24 pacientes (77%) estavam em ritmo sinusal, sendo 11 (35%) com amiodarona. Oito pacientes (26%) foram submetidos a mais de um procedimento (6 submetidos a 2 procedimentos e 2 a 3 procedimentos). Observou-se melhora expressiva da classe funcional da NYHA (pré-ablação: 2,23 ± 0,56; pós: 1,13 ± 0,35; p < 0,0001). A avaliação ecocardiográfica evolutiva também mostrou melhora significativa da função ventricular (FE pré: 44,68% ± 6,02%; pós: 59% ± 13,2%; p = 0,0005) e redução significativa no diâmetro do átrio esquerdo (pré: 46,61 ± 7,3 mm; pós: 43,59 ± 6,6 mm; p = 0,026). Não ocorreram complicações maiores. Conclusão: Os resultados deste estudo sugerem que ablação de FA em portadores de disfunção ventricular seja um procedimento seguro e com eficácia elevada a médio prazo. O controle da arritmia tem grande impacto na recuperação da função ventricular e na melhora clínica avaliada pela classe funcional. .

Implante de marcapasso endocárdico em paciente com válvulas tricúspide e mitral metálicas / Implantation of endocardial pacemaker in a patient with metal tricuspid and mitral valves

O implante de marcapasso endocárdico transvenoso é contraindicado em pacientes com válvulatricúspide mecânica. Relata-se o caso de uma mulher de 79 anos de idade, com válvulas mitral e tricúspidemetálicas para estimulação permanente devido à fibrilação atrial crônica de baixa resposta ventricular, que passoua apresentar sintomas de pré-síncope. Um cabo-eletrodo endocárdico foi colocado no ventrículo esquerdo porvia transvenosa através do seio coronariano na veia cardíaca posterolateral. O implante foi realizado através doseio coronário. Oferece um ritmo seguro e eficaz em pacientes com válvula tricúspide mecânica, eliminandoa necessidade de toracotomia para o implante epicárdico de cabo-eletrodo. Normalmente, a colocação é feitamediante toracotomia anterolateral ou esternotomia. Nesse caso, tanto a vida do eletrodo é reduzida quanto o seulimiar de comando geralmente aumenta com o tempo. O tecido em torno dos ventrículos é friável, especialmenteapós cirurgia cardíaca, e um eventual dano para os ventrículos durante a incisão pode ser fatal...

Transvenous endocardial pacemaker implantation is contraindicated in patients with a mechanicaltricuspid valve. An endocardial lead was placed in the left ventricle by transvenous approach through thecoronary sinus in the posterolateral cardiac vein in 79 year-old woman with metal mitral and tricuspid valve forpermanent pacing due to chronic atrial fibrillation with low ventricular response and nearsyncope symptoms.It was implanted through the coronary sinus providing a safe and effective rhythm in patients with mechanicaltricuspid valve, thereby eliminating the need for thoracotomy to implant an epicardial electrode. Transvenousendocardial pacemaker implantation is not indicated in patients with a mechanical tricuspid valve. Typically, theyare implanted by anterolateral thoracotomy or sternotomy. However, in this case, the lead mean life is reduced,and its threshold will usually increase over time. The tissue around the ventricles is friable, especially after cardiacsurgery, and an eventual ventricular damage during incision may be fatal...

Tratamento da insuficiência cardíaca com marcapassos e desfibriladores / Heart failure treatment with pacemakers and defibrillators

Em pacientes com indicação de marcapasso a estimulação fisiológica, o sincronismo atrioventricular e a resposta de frequência são fundamentais para prevenir ou corrigir insuficiência cardíaca. Nos casos com insuficiência cardíaca e QRS estreito sem bradicardia, o uso de marcapasso bicameral convencional com intervalo A-V curto não está indicado. Na cardiomiopatia dilatada, o QRS largo, seja por bloqueio de ramo esquerdo ou induzido por marcapasso endocárdico, promove a dessincronização ventricular e agrava ou causa insuficiência cardíaca (síndrome do QRS largo). Nesse caso, o uso de marcapassos biventriculares (ressincronizadores) permite reduzir a duração do QRS, melhorar a qualidade de vida, melhorar o teste da caminhada, reduzir o número de internações e melhorar a sobrevida desses pacientes. A experiência nacional tem mostrado que, de forma semelhante aos marcapassos biventriculares, também os sistemas bifocais direitos tem proporcionado benefício considerável nesse grupo de pacientes. Recentemente, o uso de marcapassos ressincronizadores-desfibriladores mostrou importante redução da mortalidade e da internação hospitalar nos portadores de cardiomiopatia dilatada de origem isquêmica com fração de ejeção menor igual que trinta por cento. QRS maior que 120 ms e classe funcional III ou IV da New York Heart Association (19 por cento por efeito da ressincronização e trinta e seis por cento quando considerados a ressincronização e o desfibrilador conjuntamente)

Utilização do desfibrilador-cardioversor implantável na doença de Chagas / Chagas disease treatment with automatic implantable cardioverter-defibrillator

Apesar dos avanços na prevenção, a doença de Chagas é um sério problema de saúde pública nos países em que é endêmica, sendo uma importante causa de morte súbita. O mecanismo mais frequente é a taquicardia ou fibrilação ventricular em 80 por cento dos casos, sendo 20 por cento ocasionados por bradiarritmias e fenômenos embólicos. De modo geral, iniciamos o tratamento das taquiarritmias na doença de Chagas com a amiodarona, desde que não haja contra-indicação eletrocardiográfica e/ou clínica. O sotalol também é uma boa opção, isoladamente ou associação a amiodarona, na ausência de QT longo e de cardiomiopatia severa. Se houver recidiva da arritmia é recomendável a realização de um estudo hemodinâmico para a pesquisa de aneurismas e de um estudo eletrofisiológico invasivo com estimulação ventricular programada. A presença de taquicardia relacionada a aneurisma deve ser tratada cirurgicamente. Se não houver aneurisma, e desde que a arritmia permita o mapeamento, deve-se tentar a ablação por radiofrequência. Caso isso não seja possível ou não tenha sucesso, e em alguns casos mesmo após o tratamento da arritmia por aneurismectomia ou ablação, deve-se indicar desfibrilador-cardioversor automático implantável

Tratamento das taquiarritmias na doença de Chagas: quando utilizar fármacos e o desfibrilador automático / Treatment of tachyarrythmias in Chagas´disease: when drugs or automatic cardioverter-defibrillator must be used

Apesar do progressivo controle sanitário, existem, ainda, 100 milhões de pessoas expostas ao risco da doença de Chagas na América Latina, que permanece, nessa região, como uma das principais causas de morte súbita, depois da coronariopatia. Aproximadamente 50 por cento dos óbitos são de natureza súbita, 40 por cento são decorrentes de insuficiência cardíaca terminal e 10 por cento devem-se a fenômenos embólicos, principalmente cerebrais. Em geral, os pacientes que falecem subitamente têm comprometimento miocárdico menos extenso que aqueles que falecem por insuficiência cardíaca, porém apresentam taquiarritmias mais complexas e sustentadas. De modo geral, iniciamos o tratamento das taquiarritmias na doença de Chagas com a amiodarona, desde que não haja contra-indicação eletrocardiográfica e/ou clínica. O sotalol também é uma boa opção, isoladamente ou associado a amiodarona, na ausência de QT longo e de cardiomiopatia grave. Se houver recidiva da arritmia, é recomendável a realização de um estudo hemodinâmico para a pesquisa de aneurismas e de um estudo eletrofisiológico invasivo com estimulação ventricular programada. A presença de taquicardia relacionada a aneurisma deve ser tratada cirurgicamente. Se não houver aneurisma, desde que a arritmia permita o mapeamento, deve-se utilizar a ablação por radiofreqüência. Caso isso não seja possível ou não tenha sucesso, indica-se o desfibrilador-cardioversor automático implantável.

Conceito da ressincronização: impacto na disfunção ventricular / The resyynchronizing concept: impact on left ventricular dysfunction

Os distúrbios de condução atrioventricular, interatrial e intra ou interventricular geram dessincronização ou discinesia eletromecânica, agravando a insuficiência cardíaca. Dessa forma, mesmo na ausência de bradiarritmia, o marcapasso pode ter papel fundamental, ao lado do tratamento clínico, como ressincronizador nos territórios atrioventricular, atrial e ventricular. A ressincronização atrioventricular é obtida com a estimulação fisiológica (atrial ou atrioventricular), tratamento ou prevenindo a síndrome do marcapasso. A ressincronização interatrial, de pouco significado hemodinâmico, é obtida com o marcapasso biatrial e tem sua principal indicação na prevenção de fibrilação atrial. A ressincronização ventricular tem importante efeito hemodinâmico e está indicada na insuficiência cardíaca por cardiomiopatia dilatada com QRS largo, em conjunto com o tratamento clínico. É realizada com a estimulação ventricular multíssimo (biventricular, bifocal ventricular direita ou ventricular trifocal) por meio de marcapasso e eletrodos específicos. Apresenta resultados promissores, com melhora significativa da qualidade de vida e redução das hospitalizações; entretanto, seu impacto na redução da mortalidade ainda está seno investigado...

Estimulação elétrica na insuficiência cardíaca: marcapasso ventricular direito bifocal / Pacing in congestive heart failure: right ventricular endocardial bifocal stimulation

A estimulação ventricular com QRS largo tem efeitos hemodinâmicos deletérios e altamente indesejáveis nos portadores de cardiomiopatias dilatadas com insuficiência cardíaca. Atualmente, a estimulação cardíaca biventricular e a ventricular direita bifocal podem reduzir esse inconveniente, melhorando significativamente a condição hemodinâmica desses pacientes. A primeira pode ser realizada por via endocárdìca com um eletrodo colocado de forma convencional (ventrículo direito) e o outro (ventrículo esquerdo) implantado pelo seio coronário (endocárdico) ou através de toracotomia (epicárdico). Por outro lado, a estimulação ventricular direita bifocal é facilmente realizada por via endocárdica, sem toracotomia, utilizando 2 eletrodos convencionais. Os dois métodos promovem a redução da duração do QRS, o aumento da fração de ejeção e do débito cardíaco, a redução da regurgitação mitral funcional e a melhora da qualidade de vida. Dessa forma, pacientes com insuficiência cardíaca e QRS largo por bloqueio completo de ramo esquerdo ou por marcapasso endocárdico convencional têm uma nova e interessante alternativa terapêutica

Insuficiência cardíaca: marcapasso como opçäo terapêutica / Heart failure: cardiac pacing as a therapeutic option

Além de corrigir a frequência cardíaca, a estimulaçäo cardíaca moderna tem aplicaçäo bem definida no tratamento de miocardiopatia dilatada com insuficiência cardíaca na ausência de bradiarritmia. O objetivo maior é recuperar o sincronismo mecânico das câmaras cardíacas e do miocárdio ventricular - sincronismo atrioventricular, interatrial, intraventricular ou interventricular -, prejudicado por algum tipo de retardo na conduçäo. Em portadores de bloqueio atrioventricular, o sincronismo atrioventricular pode aumentar em 15 'por cento' a 20 'por cento' o débito cardíaco; entretanto, há controvérsias quanto a indicaçäo da estimulaçäo com intervalo atrioventricular curto sem bloqueio-atrioventricular. Por outro lado, quando existe importante retardo na conduçäo interatrial, a estimulaçäo biatrial (ressincronizaçäo interatrial), além de melhorar a hemodinâmica, reduz significativamente a incidência de fibrilaçäo atrial. Na insuficiência cardíaca, mesmo sem bradicardia, a estimulaçäo ventricular está indicada quando existe QRS largo (bloqueio completo de ramo esquerdo ou marcapasso endocárdico). Nesses casos a estimulaçäo bioventricular (um eletrodo no ventriculo direito e outro no ventriculo esquerdo pelo seio coronário ou epicárdico) pode aumentar o débito cardíaco em até 25 'por cento' sendo sua indicaçäo plenamente estabelecida e aceita. Entretanto, ultimamente, temos observado que a estimulaçäo endocárdica ventricular direita bifocal, com um eletrodo na ponta e outro no septo alto (ressincronizaçäo intraventricular), também pode aumentar o débito cardíaco em 15 'por cento' a 25 'por cento', com importante reduçäo do refluxo mitral e da area do atrio-esquerdo, sem o incoveniente da toracotomia ou da estimulaçäo pelo seio coronário. Diante disso, nos próximos anos, certamemte, teremos grandes avanços nos eletrodos e geradores, permitindo que a estimulaçäo cardíaca "multissitio" venha a ser amplamente utilizada, tanto no tratamento como na prevençäo da insuficiência cardíaca.

Estimulaçäo ventricular direita bifocal no tratamento da miocardiopatia dilatada com insuficiência cardíaca / Right ventricular bifocal stimulaton in the treatment of dilated cardiomyopathy with heart failure

OBJECTIVE: To describe a new more efficient method of endocardial cardiac stimulation, which produces a narrower QRS without using the coronary sinus or cardiac veins. METHODS: We studied 5 patients with severe dilated cardiomyopathy, chronic atrial fibrillation and AV block, who underwent definitive endocardial pacemaker implantation, with 2 leads, in the RV, one in the apex and the other in the interventricular septum (sub pulmonary), connected, respectively, to ventricular and atrial bicameral pacemaker outputs. Using Doppler echocardiography, we compared, in the same patient, conventional (VVI), high septal ("AAI") and bifocal ("DDT" with AV interval @ 0) stimulation. RESULTS: The RV bifocal stimulation had the best results with an increase in ejection fraction and cardiac output and reduction in QRS duration, mitral regurgitation and in the left atrium area (p < or = 0.01). The conventional method of stimulation showed the worst result. CONCLUSION: These results suggest that, when left ventricular stimulation is not possible, right ventricular bifocal stimulation should be used in patients with severe cardiomyopathy where a pacemaker is indicated.